经方治验实录

  关于天麻  

          天麻是2002年《卫生部关于进一步规范保健食品原料管理的通知》中规定的可用于保健食品的药物，南方有些地区经常用之炒菜，所以用大剂量十分安全，笔者在临床上治疗头晕一症，若辨为肝阳上亢，并是陈年痼疾，笔者喜用重剂天麻，一般60～90g，少则40g，疗效甚佳。

天麻，笔者敢于使用大剂量的天麻120g，主要依据有以下几点：①天麻在《神农本草经》中谓之赤箭，并列于上品，《神农本草经》谓上品“主养命以应天，无毒，多服久服不伤人。欲轻身益气，不老延年者，本上经。”《神农本草经》原文说：“赤箭，味辛，温。主杀鬼精物，蛊毒，恶气。久服益气力，长阴肥健，轻身，增年。一名离母，一名鬼督邮。生川谷。”宋代陈承《本草别说》：“今医家见用天麻，即是此赤箭根。”②2002年《卫生部关于进一步规范保健食品原料管理的通知》明文规定天麻是可用于保健食品的物品名单。可见大剂量的天麻是可以应用的。③笔者的亲身体验，笔者一好友从云南给笔者带回一盒天麻（250g），回家后笔者将其炒菜，辣椒炒天麻，笔者将一次性至少吃了100g，未见不良反应。

桔梗白散（桔梗18g　浙贝母18g）用于症状为咽喉部持续发黏、不适，胸满咳嗽，痰多而似浊脓。

 现代研究证实，桔梗之所以有排痰作用，在于内含药理成分皂甙，此化学成分可促进气管分泌，从而促使痰液排出。现将此药与同样有祛痰功用的橘红相配，二者伍用，相辅相成，无论病性寒热，凡痰盛之证皆可将此药对配用，方中可获得1加1大于2的临床疗效。

 通草一物，古今多有混用，如木通科木通、五加科脱木通等。《神农本草经·中品》中云通草：“味辛，平。主去恶虫；除脾胃寒热；通利九窍、血脉、关节”；《名医别录·中品》中说通草：“一名丁翁，生石城及山阳。正月采枝，阴干”；吴普曰：“蓪草……一名附支，神农黄帝辛，雷公苦，生石城山谷，叶菁蔓延，止汗，自正月采”。根据以上古文对通草性味、功效、外观、生长环境及采集过程描述推断古之通草即今之木通科木通（见：谢宗万.通草与木通品种的本草考证［J］.中药通报，1986，11（5）：269-275）。木通科木通，据2015年版《中华人民共和国药典》记载，其药用部位为木通科植物木通、三叶木通或白木通的干燥藤茎，秋季采收，截取茎部，除去细枝，阴干，性味苦寒，有利尿通淋、清心除烦、通经下乳之功；然自1963年版《中华人民共和国药典》将马兜铃科植物关木通亦收入木通药用范围，其药物毒性报道即屡见不鲜（见：马红梅，张伯礼.不同科属木通比较［J］.中国中药杂志，2002，27（6）：412-418），为避免误用关木通，临床上可用通草、小通草代替木通入药（另外一个原因是现在很多医院药房不备木通，如笔者所在的广安门医院就不备木通这一味药）。其中通草为五加科植物通脱木的干燥茎髓，甘、淡、微寒，可清热利尿、通气下乳；小通草为旌节花科植物喜马山旌节花、中国旌节花或山茱萸科植物青荚叶的干燥茎髓，甘、淡，寒，清热、利尿、下乳，此二者药用部位均为茎髓，效与木通近，均可通利，且目前尚无明显不良反应报道，故本案中用小通草以替代当归四逆汤中木通，疗效亦佳。

     甘麦大枣汤（甘草三两 小麦一升 大枣十枚 上三味），方剂中：小麦味甘微寒，养心除躁安神为君；甘草甘平，培土益气而养心气为臣；大枣性味甘温，补中益气，并润脏躁为佐。配合同用，共奏养心除躁安神，补脾益气之功。根据笔者临床经验，甘麦大枣汤的方证为：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。患者容易紧张，喜悲伤欲哭，睡眠差。可用甘麦大枣汤治疗，能养心安神缓急止燥。

   《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。甘麦大枣汤方：甘草三两，小麦一升，大枣十枚，上三味，以水六升，煮取三升，温服三服。”清·黄元御在《金匮悬解》中说：“盖五行之气，升于九天之上，则畅遂而为喜，喜者，心之志也，陷于九地之下，则幽沦而为恐，恐者，肾之志也……方升未升，喜之未遂，则郁勃而为怒，怒者，肝之志也，方陷未陷，恐之将作则凄凉而为悲，悲者，肺之志也。以厥阴风木之气，善耗津血，风动而耗肺津，肺金枯燥，故悲伤欲哭。”日本·丹波元简在《金匮玉函要略辑义》中说：“《素问》以小麦为心之谷，《千金》云，小麦养心气，本方所主，正在于此。”丹波元简所论确有其理，只在小麦一味药上不敢苟同，私以为此处应用浮小麦。小麦首载于《名医别录》：“味甘，微寒，无毒，主除热，止燥渴，咽干，利小便，养肝气，止漏血，唾血。”浮小麦首载于《本草蒙筌》，谓之“敛虚汗”。论其功效，浮小麦更切合。且笔者临床体会到小麦虽有一定功效，但浮小麦的效果远远胜过小麦，另外，笔者体会到，速效的另一秘诀则是浮小麦的量一定要大。笔者临床体会到甘麦大枣汤的方证为：妇人脏躁（更年期），喜悲伤欲哭，易紧张。本案中患者易紧张，眠差，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑，符合甘麦大枣汤方证，故以甘麦大枣汤补血养心安神。

另外，虽仲景言甘麦大枣汤用于妇人脏躁，但笔者临床上体会到，凡悲伤欲哭，易紧张者，无论男女，皆可使用。】

甘草小麦大枣汤

【原文】

（《金匮要略·妇人杂病脉证并治》）

妇人藏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。

甘草小麦大枣汤方

甘草三两，小麦一升，大枣十枚。

上三味，以水六升，煮取三升。温，分三服。亦补脾气。

【临证心得】

张仲景为妇人脏躁立甘草小麦大枣汤。《金匮要略心典》说：“五志生火，动必关心，脏阴既伤，穷必及肾也。”故本方以小麦养心除烦安神，能和肝阴之客热而养心液，有消烦利溲止汗之功。甘草补气养心安神，大枣益气和中、润燥缓急，滋脏器而止其躁。三药合以养心安神，和中缓急。

《方函口诀》言本方可治“小儿啼泣不止者”。儿科现取本方加味用于注意缺陷多动障碍、健忘、不寐、儿童抑郁症等疾病，由心阴不足，肝气失和，心神失宁所致者。若注意缺陷、心神不安者，加黄芪、当归、茯神、益智仁、龙骨等养心宁神；记忆力差、动作笨拙者，加人参、益智仁、茯苓、酸枣仁、龙眼肉等补心益智；心烦不寐、入睡困难者，加生地黄、麦冬、栀子、淡豆豉、夜交藤等养心除烦；情绪抑郁、胆怯易惊者，加党参、茯苓、柏子仁、麦冬、龙齿等补心安神。

方药常用剂量：甘草5～10g，小麦10～15g，大枣5～15g。

石膏用量要大，且不需先煎：首先医圣仲景主张石膏不需先煎，这个看仲圣《伤寒论》原文便知，再者，生石膏的主要成分是含水硫酸钙，其溶解度与温度成反比，试验发现，将100g生石膏放入1000ml水中加热，当其温度在 20℃、60℃、100℃、107℃时，硫酸钙的溶解克数分别为2.2g，2.3g，1.6g和1.55g，可见，其溶解度随着温度的升高反而下降。所以，生石膏先煎或久煎，其溶出量反不如与他药同煎时含量高。

酸枣仁汤（酸枣仁二升，甘草一两，知母、茯苓各二两，川芎一两。）这个关于《金匮要略浅注·卷三》记载的酸枣仁汤的剂量特别有意思，陈修园主张酸枣仁汤中的川芎减为一两，这个在临床上很有意义。实际上，临床上如果运用酸枣仁汤原方不效（当然用原方原量也经常有效），减少川芎的用量则变为有效。原因可能是川芎，味辛温，量大易导致失眠。笔者临床体会到酸枣仁汤的方证是：失眠，生气后诱发或加重，虚烦不安，虚劳，体虚，神经衰弱，乏力，易疲劳，舌有液线，脉弦细或细数。本案中患者失眠，夜里醒后入睡困难，醒后感觉全身乏力，有疲劳感，脾气急，脉弦细。符合酸枣仁汤的方证，故投之以治失眠。

另外，笔者体会到酸枣仁汤想要达到理想的疗效应注意三点：一为酸枣仁用量要大，且遵循仲景原意应先煎；二为尽量遵从原方比例，即甘草∶知母∶茯苓∶川芎应为1∶2∶2∶2，如不效，可以遵循陈修园《金匮要略浅注》之意，减少川芎用量；三为服用时间以晚饭前后半小时效佳。

酸枣仁汤的方证是：失眠，生气后诱发或加重，虚烦不安，虚劳，体虚，神经衰弱，乏力，易疲劳，舌有液线，脉弦细或细数。