读书与经方随笔
读书与经方随笔
经方中的人参不是党参，更不是太子参
《神农本草经》说：“人参，味甘，微寒。……生上党山谷。”南北朝梁代陶弘景《本草经集注》中说：“人参……生上党山谷及辽东。”上党即今山西省长治市和黎城县的一部分，上党地区人参由于过度采挖及资源的破坏已告绝迹，如《潞安府志》说：“人参出壶关（归山西上党所辖）紫团山，旧有参园，今已垦而田矣”。辽东即今东北三省地区长白山一带。
党参是桔梗科植物，是清代以后才开始用于临床，如清·吴仪洛《本草从新》中在人参条目下附有：防风党参，原文说：“防风党参，甘，平，补中益气，和脾胃，除烦渴。中气微虚，用以调补，甚为平妥。”“肆中所卖党参种类甚多，皆不堪用，惟防党性味和平足贵，根有狮子盘头者真。”这可能是党参应用于临床最早的记载。而人参属于五加科植物，不同于党参，经方中的人参不能用党参替代。
由于太子参为石竹科植物，经方中的人参万万不能用太子参代替，二者相差远矣！太子参应用于临床的时间也很晚，也是首见于清·吴仪洛《本草从新》（1757年）。
经方的药味很多是甜的！
经方中石膏炮制问题
石膏于《伤寒论》中入方7次，于《金匮要略》中入方13次，除重复方剂外共计18方。观原书可知，18首方剂中，石膏均是同煎，不先煎。如《伤寒论·阴阳易差后劳复病脉证并治第十四》中竹叶石膏汤的煎服法为：“上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮米熟，汤成去米，温服一升，日三服。”18首方剂中，石膏的炮制仅有是否“碎”及“绵裹”的差异，并未提出需要煅的时候。《伤寒杂病论》中是有记载需要明煅的药物，如《伤寒论·辨太阳病脉证治中第六》中柴胡加龙骨牡蛎汤后的记载有：“牡蛎一两半，熬”。那么张仲景不采用煅石膏是否因为炮制工艺太难呢？很显然不是。据《中华人民共和国药典》记载，石膏有三种炮制方法：一为净制，即除去杂石；二为切制，即粉碎成粗粉；三为煅制，即用明煅法制酥松。明煅的工艺不复杂，所谓明煅就是将净制或破碎的药物置于无烟火炉上或适当的耐火容器内，不隔绝空气，高温煅烧的方法。这种煅法在张仲景时期是容易做到的。所以笔者认为，张仲景用石膏是不煅的。
从张仲景运用石膏的剂量来看，张仲景并不认为石膏是大寒败胃之品，故能用至一斤。《神农本草经·中品》也说：“石膏，味辛，微寒。”至于现今很多人喜欢用煅石膏的现象，这要从源流来谈。关于石膏大寒的认识，最早见于梁·陶弘景所著的《本草经集注·玉石部》，他说：“味甘，大寒”，但他并未言及石膏的炮制法。自明以前，有关石膏的记载都是不煅的，煅石膏的记载最早见于明·陈嘉谟所著的《本草蒙筌·卷之八·石部》，他说：“猛火煅软方灵，绝细研成，汤液任使。”关于石膏需煅的原因，明·李时珍在《本草纲目·石部》中说：“近人因其性寒，或用火煅，则不伤胃，味淡难出。”即明代医家认为石膏大寒伤胃，故需煅。所以从明清之后，多数医家觉得用煅石膏十分“保险”，故相因承袭使用煅石膏。煅石膏固有收湿敛疮、止血生肌的功用，但是煅后的石膏几乎没有清热泻火的能力，用于治疗各种热证也难显其效。张仲景使用石膏大略取其辛以散邪，寒以清热之用，所以，临证使用经方，一定要用生石膏。
张锡纯《医学衷中参西录》记录石膏临证医案多达255个，他在《医学衷中参西录·药物篇·第一卷》先提出了自己对生石膏的认识，他说：“石膏之质，中含硫氧，是以凉而能散，有透表解肌之力。外感有实热者，放胆用之直胜金丹。”之后他又批评了使用煅石膏来治外感有实热的医家，他说：“医者多误认为大寒而煅用之，则宣散之性变为收敛（点豆腐必煅用，取其能收敛也），以至外感有实热者，竟将其痰火敛住，凝结不散，用之一两即足伤人，是变金丹为鸩毒也。”张锡纯也认为对于内有实热者，不可轻易用煅石膏。
《黎庇留医案·处方寒热，前后不同》中，黎氏在治一人牙痛时，有以下记载：“予曰：白虎之用炙草，汝实未梦见用意之所在，则不可强以不知以为知也。渠又劝用熟石膏。予曰：白虎之石膏，必用生，若煆之则为无用之死灰矣。”黎氏也认为，石膏煆（即煅）后用于治疗热证如同无用之死灰，不可用。
综上所述，临证若用经方当用生石膏，对于外感实热证患者尤其要注意这一点！
小柴胡汤的临床运用经验
古人曾有“中医不传之秘在用量”之说，清代名医王清任明确指出：“药味要紧，分量更要紧”。近代名医岳美中先生亦云：“中医治病的巧处在分量上”。当代傅延龄教授认为：方药的剂量是影响疗效的一个极为重要的因素［8］。何师临床则力求仲景原方原量，但更重视药物配伍的比例。小柴胡汤原方剂量为柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升，炙甘草三两，生姜三两，大枣十二枚。根据汉代剂量的考证，1斤等于 16两，1两相当于现在的 13.92～16.14g［9］，所以柴胡半斤为8两，约为120g，黄芩约为45g，人参约为45g，半夏半升相当于 42g，炙甘草 45g，生姜 45g，大枣 12 枚约为 30g［10，11］。毫无疑问，这些剂量远超过《中华人民共和国药典》的剂量上限，所以何师在临床中更注重原方剂量的比例关系，虽然减量应用，只要比例遵从仲景，往往也可收效。对于小柴胡汤，何师尤其注重柴胡和人参的比例关系，他认为柴胡至少是人参的2倍，若人参量大于柴胡，柴胡则成为补中益气汤中升举阳气的作用，失去疏肝泄热的作用。所以何师的临床常用剂量为：柴胡18～24g，黄芩9～12g，人参（可用党参或太子参代替）9～12g，半夏 9～12g，炙甘草 9～12g，生姜 9～12g，大枣 6～8g。
煎服法是指汤药的煎煮和服用的方法。《伤寒论》“煎”与“煮”的概念是不同的，水药同熬叫“煮”，去渣后单熬药汁才叫“煎”［12］。仲景往往用加水量和煎去量或煎取量来描述煎煮汤药的程度。服法在《伤寒论》中全为“温服”，除了桃核承气汤注明为“先食”之外均为餐后服，仲景对于服药的量和次数都十分讲究。刘渡舟、仝小林等众多医家都认为经方的煎服法直接影响经方的疗效［13，14］。何师认为小柴胡汤临床取效的另一个关键是必须重视煎服法——去滓再煎，即必须先“煮”（水药同熬）后“煎”（去滓后单熬药汁），并非现在常用的两次分煮，然后将两次水药同熬的药汁兑在一起的煎煮方法，而是根据《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第96条中“以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升”小柴胡汤的煎煮方法，应该先水药同熬至水一半，去滓后再单熬药汁至水一半。对于医院煎药室已经代煎好的药汁（每袋约为200ml），何师多年的临床经验是可以嘱咐患者回家再加0.5～1倍的水，重新煮沸后放温服用。例如何师曾治一患者，主诉“口苦”“胸胁苦满”1年余，诊之“脉弦”，遂用小柴胡汤原方，数10剂未见全效，改变煎煮法，去滓再煎后，1剂而愈。
清代唐容川《中西汇通医经精义》：“两证并见，则两方合用，数证相杂，则化合数方而为一方也。”［15］矢数道明于《临床应用汉方处方解说》提到：“合方，两方以上合为一方使用之意。”［16］合方定义就是以方剂基本方为基础，将两个方或两个方以上的方剂相合，再构成一个新的方剂，以增加相对应的适用疗效，并扩大方剂的治疗范围，系复合方剂化裁的特殊形式。当代聂惠民教授认为合方的优势在于扬长避短、功效累加、产生新效［17］。何师认为经方活用的关键在于经方的合用（叠用）。而何师运用合方的基本原则是方证辨证，有是证用是方，但有些主要方证较多以及合病或并病或兼病比较复杂的时候，如果只用一个经方不能解决所有主要方证或者照顾兼证的时候，需要选择适合的两个或数个经方合在一起应用。
何师运用小柴胡汤合方的临床经验是：若症见口苦、咽干、口渴、目眩、身热、腹泻、小便不利等，则用南宋《仁斋直指方论》的柴苓汤，即小柴胡汤与五苓散的合方，何师的临床常用剂量为：柴胡18～24g，黄芩 9～12g，党参或太子参 9～12g，半夏 9～12g，炙甘草 9～12g，生姜 9～12g，大枣 6～8g，猪苓 12～15g，茯苓 12～15g，泽泻 18～20g，白术12～15g，桂枝8～10g。若症见胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心下胃脘部痞结疼痛且有压痛者，则用清代《通俗伤寒论》的柴陷汤，即小柴胡汤与小陷胸汤的合方，何师的临床常用剂量为：柴胡18～24g，姜半夏 18～24g，黄连 3～4g，桔梗 18～24g，黄芩 9～12g，瓜蒌仁 25～30g，枳实18～24g，生姜汁9～12g。若症见口苦、胸胁苦满、心烦、坐卧不安者，则用明代《扶寿精方》的柴胡栀子豉汤，即小柴胡汤与栀子豉汤的合方，何师的临床常用剂量为：柴胡18～24g，黄芩9～12g，党参或太子参 9～12g，半夏 9～12g，炙甘草 9～12g，生姜 9～12g，大枣 6～8g，炒栀子7～10g，淡豆豉15～18g。若症见咽干、胸胁苦满、舌质紫暗、舌边尖瘀点瘀斑明显者，则用小柴胡汤与桂枝茯苓丸的合方，这是何师临床上治疗许多疾病的一个经验方，何师取名为柴胡桂枝茯苓汤，何师的临床常用剂量为：柴胡 18～24g，黄芩 9～12g，党参或太子参 9～12g，半夏 9～12g，炙甘草 9～12g，生姜 9～12g，大枣 6～8g，桂枝 12～18g，茯苓12～18g，桃仁 12～18g，赤芍 12～18g，丹皮 12～18g。
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